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Experten-Ratgeber mit Prof. Dr. Schmeller

Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller aus der Hanse-Klinik in Lübeck beantwortet die wichtigsten Fragen rund um das Thema Lipödem.

Lipödem – die unbekannte Krankheit – wird auch heute noch von Ärzten oft nicht erkannt, verwechselt oder schlicht fehldiagnostiziert.
Das FRAUENSACHE-TEAM hat einer Koryphäe auf dem Gebiet des Lipödems, Herrn Prof. Dr. Schmeller, die wichtigsten Fragen zum Lipödem gestellt. Welche Ursache hat es? Wann bricht es aus? Wie sieht eine Behandlung aus? Und wann kann eine OP sinnvoll sein?

Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller arbeitet in der Hanse-Klinik in Lübeck als Facharzt für Dermatologie mit den Zusatzbezeichnungen Phlebologie und Allergologie. 2002 gründete er in Lübeck die erste Fachklinik "Hanse-Klinik" mit dem Schwerpunkt Liposuktion bei Lipödem.

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Unser Experten- Ratgeber

Experten-Ratgeber Dr. Schmeller

Prof. Dr. Schmeller

Hanse-Klinik Lübeck

Schwerpunkt Lipödem

Facharzt für Dermatologie

Zusatzbezeichnungen Phlebologie und Allergologie

Allgemeines zum Lipödem

Herr Professor Dr. Schmeller, Lipödem ist die Krankheit, die sogar viele Ärzte nicht kennen. Wie sieht der typische Patient aus?

Primär betrifft das Lipödem Frauen und beginnt meist in der Pubertät, z.T auch nach einer Schwangerschaft oder in den Wechseljahren, also im Rahmen einer Hormonumstellung. Laut Schätzungen sollen bis zu vier Millionen Frauen betroffen sein.

Kann eine Hormonbehandlung (bei Kinderwunsch) ein Lipödem hervorrufen?

Es ist bekannt, dass Änderungen der Hormonkonzentration bei der Entstehung des Lipödems eine Rolle spielen. Sogenannte Risikozeiten sind also – bei bestehender genetischer Veranlagung – Pubertät, Schwangerschaft und Klimakterium. Es ist theoretisch denkbar, dass die Gabe von Sexualhormonen bei entsprechender Neigung bzw. familiärer Belastung zum Ausbruch oder zur Verschlechterung eines Lipödems führen kann. Wissenschaftliche Untersuchungen zu dieser speziellen Thematik sind mir allerdings nicht bekannt. Man weiß aber, dass durch die Schwangerschaft ein Lipödem verschlimmert oder hervorgerufen werden kann.

Hängen denn Lipödem und Übergewicht zusammen?

Wir beobachten schon, dass Frauen mit Lipödem oft schwerer sind als gesunde Frauen, doch einen eindeutigen kausalen Zusammenhang scheint es nicht zu geben.
Es ist immer noch unklar, ob eine schnelle Gewichtszunahme mit der Diagnose Lipödem direkt zusammen hängt. Die Lipödem-Fettzellen reagieren offensichtlich  auf keine Diät. Richtig ist aber, dass eine gesunde Ernährung auch beim Lipödem sinnvoll und hilfreich ist, denn die Frauen fühlen sich dann fitter und halten die nicht betroffenen Bereiche des Körpers in Form. Dazu gehört auch Bewegung und gemäßigter Sport in geeigneter Kompression, der einen Ausgleich schafft, fit hält und auch ein erhöhtes Selbstbewusstsein gibt. Die Psyche ist ja auch ein ganz wichtiges Thema im Bereich Lipödem.

Forschung

Wie weit ist die Forschung im Bereich Lipödem?

Hier gibt es noch viel zu tun; die Ursachen des Lipödems sind noch nicht ausreichend erforscht. Viele Fragen sind ungeklärt: Woher kommt die Krankheit? Warum bricht sie zu einem bestimmten Zeitpunkt aus? Da ist die Forschung leider noch nicht sehr weit. Auch die Unterschiede zwischen den normalen Fettzellen und Lipödem-Fettzellen sind bisher (noch) nicht ausreichend geklärt. Die Antworten auf diese Fragen würden vor allem auch die Therapie einen Schritt weiter bringen.

Lipödem Krankheitsverlauf

Wie verläuft die Krankheit?

Meist entwickelt sich das Lipödem langsam und kontinuierlich, manchmal gibt es aber auch Schübe, zum Beispiel in bzw. nach einer Schwangerschaft. Generell unterscheidet man drei Stadien: Im Stadium 1 bekommt eine junge, oft schlanke Frau langsam immer dickere Oberschenkel, der Rest des Körpers sowie die Hautoberfläche bleiben unverändert. Der Volumenzunahme an den Beinen versuchen die meisten Frauen mit einer Diät entgegenzuwirken. Leider reagieren die Lipödem-Fettzellen nicht auf eine Kalorienreduktion.

Im Stadium 2 nehmen die Beine weiter an Volumen zu. Unter der Haut bilden sich Knoten, man sieht das an der gewellten Hautoberfläche. Manchmal nehmen die Frauen auch am Rumpf zu. Betroffen sind fast immer die Beine, manchmal aber auch die Arme (vor allem die Oberarme).

Im Stadium 3 sind die Beine bereits überdimensioniert und es kann durch die Volumenzunahme an den Oberschenkelinnenseiten zu Hautirritationen, Gangveränderungen und zu Fehlstellungen, wie zum Beispiel X-Beinen, kommen. Die Ödembildung ist in diesem großvolumigen Fettgewebe sehr ausgeprägt. Die Entstauungstherapie mit manueller Lymphdrainage und Kompressionstherapie ist dann deutlich aufwändiger und auch eine Liposuktion ist nur noch in Ausnahmefällen möglich.

In allen drei Stadien ist ein wesentliches Kennzeichen der Krankheit die Disproportion zwischen Ober- und Unterkörper. Weder durch Sport, noch durch eine Diät lassen sich die betroffenen Problemzonen maßgeblich reduzieren. Wird das Lipödem nicht behandelt, so kommen Ödeme durch eingelagerte Gewebeflüssigkeit dazu, was zu weiteren Schwellungen der Beine mit Schweregefühl, Spannungsgefühl und erhöhter Schmerzempfindlichkeit (besonders auf Druck) führen kann. Noch größer sind die Beschwerden oft abends, vor allem nach langem Stehen oder Sitzen.

Kann ein Kaiserschnitt das Lipödem verschlimmern?

Ein Kaiserschnitt selbst kann ein Lipödem nicht verschlimmern, aber der Kaiserschnitt beendet eine Schwangerschaft und die Schwangerschaft selbst kann ein vorhandenes Lipödem verschlimmern.

Liposuktion beim Lipödem

Hier noch eine Frage, die viele Frauen mit Lipödem interessiert: Ist eine Liposuktion sinnvoll? Und verschwindet damit das Lipödem komplett?

Zur ersten Frage: Ja, sie ist im Stadium 2 immer, im Stadium 1 in vielen Fällen und im Stadium 3 in Einzelfällen sinnvoll.

Zur zweiten Frage: Die Liposuktion beseitigt die Disproportion und zum großen Teil auch die Beschwerden. In über 90 Prozent der Fälle bleiben die guten Ergebnisse auch noch über 10 Jahre nach dem Eingriff bestehen. Doch das Lipödem lässt sich in den meisten Fällen nicht heilen und nur bei einem kleinen Teil der Betroffenen vollständig beseitigen. Eine Operation ist auch nicht immer durchführbar. Bei massivem Übergewicht ist das Risiko von Komplikationen zu hoch, die Fettzellen lassen sich nur schwer oder nicht ausreichend entfernen und es bleiben u.U. große Hautlappen übrig.
Die manuelle Lymphdrainage und auch die Kompressionsbekleidung sind daher in den meisten Fällen nach einer OP weiterhin notwendig, um die Restödeme und die noch bestehenden restlichen Beschwerden zu beseitigen.

Es ist so, dass etwa ein Drittel der Operierten auch viele Jahre nach der Liposuktion angibt, keine Kompression und keine Lymphdrainage mehr zu benötigen. Etwa zwei Drittel benötigt noch weiterhin diese entstauenden Maßnahmen, aber in einem weitaus geringeren Ausmaß als vorher. Ferner sind die operierten Areale schlank geblieben. Die Verbesserung der Lebensqualität nach Liposuktion ist beträchtlich. Insofern kann man sagen, dass die Liposuktion in der Behandlung des Lipödems heute einen entscheidenden Stellenwert hat.

Wie nachhaltig wirkt eine Liposuktion? Kann ein Lipödem nach einer Absaugung erneut entstehen?

Die Erfolge bei Lipödempatientinnen nach Liposuktion sind im Rahmen zweier Studien der Lübecker Hanse-Klinik bisher über durchschnittlich 8 Jahre nachverfolgt worden, in Einzelfällen auch bis zu 10 Jahre. Dabei zeigte sich, dass postoperativ in fast allen Fällen das Volumen der Beine nicht zugenommen hat, auch wenn eine Gewichtszunahme eingetreten ist. Eine Abnahme der Beschwerden (Druck- und Spontanschmerzen, Ödeme, Neigung zu Blutergüssen) – teilweise sogar ein vollständiges Verschwinden - trat in allen Fällen schon wenige Wochen nach dem Eingriff ein. Diese Besserung blieb bei Kontrolle nach einem Zeitraum von 4 Jahren unverändert bestehen; bei nochmaliger Kontrolluntersuchung, d.h. nach durchschnittlich 8 Jahren, war in allen Fällen eine ganz minimale Verschlechterung nachweisbar; der Unterschied zum Ausgangsbefund war aber immer noch sehr deutlich. Während vor Liposuktion 100 % der untersuchten 85 Patientinnen eine MLD durchführten und eine Kompressionsstrumpfhose trugen, benötigten 8 Jahre nach der Liposuktion 30 % der Betroffenen weder MLD noch Kompression; der Rest benötigte noch beides, aber in deutlich vermindertem Maße.

Es scheint also so zu sein, dass in der weit überwiegenden Zahl der Fälle das Lipödem nach der Liposuktion nicht neu entsteht bzw. nicht weiterzugehen scheint. Dies ist eine Beobachtung, die wir zur Kenntnis nehmen, aber nicht richtig erklären können. Es scheint also so zu sein, dass wir die Progression, also das Fortschreiten der Erkrankung, durch die Absaugung(en) bremsen.

In ganz seltenen Fällen haben wir, wenn eine deutliche Gewichtszunahme eingetreten ist, auch an den Beinen einmal nachgesaugt – aber das war wie gesagt die GANZ große Ausnahme.

Sollte eine Liposuktion noch vor einer geplanten Schwangerschaft durchgeführt werden?

Bekannterweise treten bei Lipödempatientinnen die Volumenzunahmen im Beinbereich häufig zu Zeiten starker Änderungen der Hormonkonzentrationen im Blut auf, d.h. bei Pubertät, Schwangerschaft und Klimakterium. Wenn also ein Lipödem besteht, kann es – muss aber nicht – durch eine Schwangerschaft richtunggebend verschlimmert werden. Falls eine Liposuktion vorgesehen und auch eine Schwangerschaft geplant ist, erscheint es sinnvoll, zunächst die vorhandenen Fettgewebsvermehrungen zu reduzieren; man hofft, damit in der Schwangerschaft nur noch eine „kleinere Angriffsfläche“ für die Wirkung der aktuell stark erhöhten Sexualhormone zu bieten und somit also eine Art „Vorbeugung“ zu betreiben. Der Stimulus zur Vergrößerung und Vermehrung trifft dann also nur noch eine kleinere Zahl von Fettzellen als vor der Liposuktion.

Dies sind aber nur theoretische Überlegungen; es gibt zu dieser Fragestellung keine wissenschaftlichen Untersuchungen.

Eine weitere wichtige Überlegung ist auch, dass prinzipiell nach der Schwangerschaft das Baby so viel Zeit in Anspruch nimmt, dass man einfach weniger Zeit für sich selber hat und dem postoperativen Verlauf sowie der Wundheilung nicht so viel Zeit widmen kann.

Wie groß ist die Gefahr, bei der Liposuktion Lymphgefäße zu verletzen?

Die Gefahr der Verletzung von Blut- oder Lymphgefäßen in der Unterhaut ist – im Gegensatz zu den früheren Techniken der Liposuktion – bei den heute angewandten Methoden (Tumeszenz-Lokalanästhesie, vibrierende Mikrosonden oder Wasserstrahltechnik) – nicht Null, aber sie ist extrem gering. Das Entscheidende ist, dass die oberhalb der Muskelfaszie verlaufenden großen Lymphkollektoren intakt bleiben. Anatomische Studien ergaben, dass beim Absaugen in länglicher – also nicht in querer – Richtung keine auffälligen Schäden an diesen „Haupt“-Lymphgefäßen nachweisbar waren.

Immunhistologische Untersuchungen zeigten nur ganz vereinzelt winzige Fragmente, d.h. einzelne Zellen initialer Lymphgefäße, im abgesaugten Aspirat. Dies hat jedoch keine praktische Bedeutung.

Auch klinische Verlaufsuntersuchungen über viele Jahre zeigten, dass durch die Liposuktion(en) keine Störung des Lymphabflusses und somit also auch kein Lymphödem erzeugt wird.

Gibt es eine Altersbeschränkung für die Liposuktion?

Entscheidend ist nicht das kalendarische, sondern das biologische Alter, d.h. der Allgemeinzustand des Betroffenen. Wenn keine wesentlichen Begleiterkrankungen vorliegen und die Haut noch eine ausreichende Elastizität aufweist, können Absaugungen auch bei über 70jährigen durchgeführt werden. Da die Eingriffe in örtlicher Betäubung stattfinden, kann man somit also auch noch Patienten operieren, bei denen eine (belastendere) Allgemeinnarkose zu risikoreich wäre. Die Abwägung von Nutzen und potenziellem Risiko des Eingriffs trifft der Arzt in offener Aussprache mit dem Patienten. Das Alter allein ist also nicht der wesentliche Faktor.

Stimmt es, dass bei einem gleichzeitigen Lymphödem die Liposuktion nicht in Frage kommt?

So kann man das nicht sagen. Eine Liposuktion wird heutzutage auch bei speziellen Fällen von – meist sekundären – Lymphödemen durchgeführt. Wie lymphszintigraphische Untersuchungen zeigten, werden dabei durch den Eingriff die bereits bestehenden schlechten Abflussverhältnisse der geschädigten Lymphbahnen nicht noch weiter geschädigt. Man kann damit also beim einseitigen Lymphödem die noch - trotz konservativer Therapie - bestehende Umfangsvermehrung gegenüber dem gesunden Bein/Arm so reduzieren, dass beide Beine/Arme wieder gleich groß sind.

Wenn man also bei einem Lipo-Lymphödem die Fettmengen reduziert, bessert sich das Lipödem, aber die vorhandenen Schäden durch das Lymphödem bleiben unverändert bestehen. Daher sind also die Operationserfolge zwar da, aber deutlich geringer als beim reinen Lipödem; die aufgrund des Lymphödems bestehende konservative Behandlung muss weiterhin in meist identischer Weise fortgeführt werden. Es ist im Einzelfall also sorgfältig abzuwägen, ob in solch einem Fall eine Liposuktion wirklich einen echten Vorteil bringt.

Gibt es unterschiedliche Techniken bei der Liposuktion? Welche ist besonders schonend oder hat die wenigsten Nebenwirkungen?

Die Liposuktion wird heute fast ausschließlich in Form der Vibrations-Liposuktion oder der Wasserstrahl-Liposuktion durchgeführt. Verfahren mit Ultraschall oder Laser werden zwar vereinzelt eingesetzt, haben sich weltweit aber nicht im großen Maß durchsetzen können. Alle Techniken haben Vor- und Nachteile, kein Verfahren ist deutlich besser als das andere. Wenn man eine ausreichende Erfahrung hat, kann man mit jeder Methode gute Ergebnisse erzielen. Es muss also immer wieder gesagt werden, dass die guten und sehr guten Ergebnisse bei der Liposuktion in erster Linie vom Operateur – und nicht von der eingesetzten Technik – abhängen.

Ist eine Liposuktion vor dem Auswandern in ein Land mit tropischem Klima sinnvoll?

Hitze, vor allem tropisch schwüle Hitze, fördert – auch bei Gesunden – Schwellungen in den Beinen. Bei Lipödemen, die ohnehin schon zu viel Gewebeflüssigkeit in den Beinen haben, werden dadurch bestehenden Beschwerden also noch weiter verstärkt. Da es bei einer Liposuktion meist gelingt, das Beinvolumen und damit auch das Ödemvolumen zu reduzieren, erscheint die Liposuktion besonders vor einem langen Aufenthalt in den Tropen sinnvoll.

Lipödem Therapie

Wie therapiert man das Lipödem?

Im Stadium 1 ist es vorrangiges Ziel, die Schmerzen zu lindern. Häufig hilft bereits das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Manchmal ist aber auch eine Entstauung des Gewebes durch manuelle Lymphdrainage erforderlich. Die Kombination aus Kompression und Entstauung beseitigt oft die Beschwerden und ist für viele Betroffene im Stadium 1 ausreichend.

Die Therapie im Stadium 2 ist meist schwieriger, da stärkere Ödeme und auch mehr Umfang bzw. Volumen vorhanden sind . Die manuelle Lymphdrainage ist weiterhin notwendig. Außerdem kann stärkere Kompressionsbekleidung helfen, die Beschwerden in den Griff zu bekommen und den Umfang zu verringern. Werden die Beschwerden nicht besser, sollte man über eine Liposuktion nachdenken.

Im Stadium 3 ist die konservative Therapie mit manueller Lymphdrainage und Kompression hilfreich. Für Patientinnen, die zusätzlich auch übergewichtig bzw. adipös sind, ist eine Operation oft zu riskant.

Kann durch tägliches Tragen der Strümpfe der aktuelle Stand gehalten werden oder entwickelt sich das Lipödem trotzdem weiter?

Das ist eine sehr gute Frage, über die früher viel gestritten wurde. Es hat sich leider gezeigt, dass die Progredienz, d.h. das Fortschreiten des Krankheitsbildes, durch eine Kompression nicht verhindert werden kann. Die Kompression vermag allein die Ödembildung im Laufe des Tages zu verhindern oder zu reduzieren, wenn man seine Kompressionsstrümpfe morgens anzieht. Die zunehmende Vermehrung des Unterhautfettgewebes ist damit aber leider nicht zu bremsen. Deshalb ist verständlich, dass viele Betroffene so enttäuscht sind, wenn sie sehen, dass trotz konsequentem Tragen der Strümpfe der Befund (Beinform und Beschwerden) im Laufe der Zeit schlechter wird. Der Strumpf hilft, sowohl das Ödem und damit das Spannungs- und Schweregefühl als auch die Druckempfindlichkeit kurzfristig zu bessern bzw. zu beseitigen.

Reichen Oberschenkelstrümpfe, oder sollte man eine Strumpfhose tragen?

In beiden Fällen wird durch den Druck von außen eine Kompression der Beine ausgeübt und so verhindert, dass sich dort im Laufe des Tages vermehrt Gewebewasser ansammelt. Damit ist das gewünschte Ziel der Maßnahme eigentlich erfüllt. Wenn sich als Folge der Beinkompression aber eine Ödembildung oberhalb der Beine, also im unteren Rumpf entwickelt, dann sollte auch dort eine Kompression erfolgen. Dies kann dann nur mit Hilfe einer Kompressionsstrumpfhose erzielt werden. Manche Frauen empfinden in Bezug auf den Tragekomfort die Stumpfhose prinzipiell auch als angenehmer.

Warum verschreiben viele Ärzte keine Lymphdrainage, obwohl sie hilft?

Das Verschreibungsverhalten der Ärzte ist nicht nur abhängig von medizinischen Notwendigkeiten, sondern wird stark auch durch die Gefahr eines möglichen Regresses bestimmt. Wenn der Arzt sein zur Verfügung stehendes Budget überschreitet, muss er die Kosten der „zu viel rezeptierten“ Medikamente oder Behandlungen selber tragen. Diese Regelung ist für alle Beteiligten ein sehr großes Problem. Hinzu kommt, dass beim Lipödem die Zahl der von der Kasse bezahlten Manuellen Lymphdrainagen sehr viel geringer ist als beim Lymphödem und damit eine Dauerbehandlung oft ein großes Problem ist. Dies ist Folge der derzeitigen gesetzlichen Bestimmungen. Die Kassen argumentieren häufig auch damit, dass beim Lipödem - im Gegensatz zum Lymphödem - der morgens angezogene Strumpf zur Ödemverhinderung oft „ausreicht“. Dies ist aber leider nicht immer so.

Zusatzerkrankungen / Folgeerkrankungen beim Lipödem

Wenn Sie die Psyche ansprechen: Welche Probleme gibt es während der Therapie?

Das erste ist ja meist die oft schwierige Diagnose. Viele Frauen laufen von Arzt zu Arzt und bekommen eine Fehldiagnose nach der anderen: Übergewicht, Adipositas, Lymphödem u.a. Dies über Jahre zu hören und dadurch zwangläufig auch falsch behandelt zu werden, ist sehr belastend.
Ein weiteres Problem ist die Therapie an sich, die nur mit engagierten Patientinnen funktioniert. Die manuelle Lymphdrainage muss ja bei ausgeprägtem Ödem zu Beginn mehrmals wöchentlich in den Alltag integriert werden. Dazu kommt die Kompressionsbekleidung, die oft nur sehr ungern getragen wird.
Es finden sich immer viele Ausreden, warum man die nicht trägt; danach bemerkt  man eine Verschlechterung und dann fehlt erst recht die Motivation. Deshalb brauchen Frauen mit Lipödem eine gute Strumpfversorgung und auch Netzwerke mit Selbsthilfegruppen, die sie psychisch unterstützen.

Kann eine Schilddrüsenerkrankung das Lipödem verschlechtern?

Eine gewisse Zahl von Patientinnen mit Lipödem hat zusätzlich eine Schilddrüsenunterfunktion aufgrund einer immunologisch bedingten Störung (Hashimoto-Thyreoiditis). Diese führt zu verschiedenen Symptomen, u.a. zu Ödemen oder einer Gewichtszunahme, die beide beim Lipödem bekanntlich ungünstig sind und die bestehenden Beschwerden verschlimmern können.