Dr. Lipp
30.Januar 2020 | Mein Lipödem

Das Lipödem - immer noch viel zu selten richtig diagnostiziert

Trotz der vielen betroffenen Patientinnen wird das Krankheitsbild oftmals falsch diagnostiziert. Dies wird dadurch begünstigt, dass das Lipödem teilweise schwer von Lymphödem, Adipositas oder anderen ödematösen Erkrankungen abzugrenzen ist und Mischbilder von gleichzeitig vorhandenem Lipödem sowie Adipositas und sekundärem Lymphödem vorkommen. Über die genaue Ursache der Erkrankung ist noch wenig bekannt. Die Diagnose beruht derzeit auf einer klinischen Evaluierung (Inspektion) unter Einbeziehung der Patienten Anamnese. Konservative Therapieverfahren, wie komplexe Entstauungstherapien und Lymphdrainagen, das Tragen von Kompressions-Kleidung oder der chirurgische Eingriff (Liposuktion) sind aktuell die Therapien der Wahl.

Keine Diagnose durch die Hose

Ein wichtiges Kriterium in der Diagnostik des Lipödems ist die gründliche klinische Untersuchung bei der die Patientin von Kopf bis Fuß von der Ärztin oder dem Arzt untersucht wird. Eine App oder eine Ferndiagnostik kann die ärztliche Diagnose nicht ersetzen. Die Patientinnen sollten die Kleidung bis auf die Unterwäsche komplett ablegen. Das Hautbild, die Knöchel und eventuelle Wasseransammlungen können nicht durch die Hose erkannt werden. Die klassische Einteilung in die Stadien I-III (n. Herpetz) erfolgt nach der Fettverteilung, berücksichtigt allerdings nicht die Schmerzsymptomatik oder die anderen klinischen Symptome. Daher ist der Einbezug klinischer Symptome in die Klassifizierung neuartig. Der Schmerz steht an oberster Stelle in der Diagnosesicherung. Patientinnen mit einem lipödemähnlichen Fettverteilungsmuster, die nicht über Schmerzen klagen, sollten beobachtet werden. Hier kann es zu einer schlagartigen Schmerzzunahme kommen, allerdings sollte die Indikation zur operativen Lipodekompression zurückhaltend gestellt werden. Im Gegensatz zur Fettleibigkeit sind Fettdepots und Schwellungen im Zusammenhang mit Lipödemen resistent gegen Ernährungsumstellung, Kalorienreduktion, körperliche Betätigung oder bariatrische Eingriffe. Wie mit einem Armband oder einer Fußkette endet die Schwellung und Vergrößerung der Extremitäten an den Handgelenken und Knöcheln, vergleichbar mit einer Manschette [1]. Des Weiteren zeigen sich bei über 90% der Patientinnen sogenannte „hot spots“. Darüber hinaus zeigt sich die Gebrechlichkeit der Gefäße bei Lipödem Patientinnen in einem leichten Bluterguss nach inadäquaten Traumata und unzureichendem Druck [2]. In fortgeschrittenen Stadien entwickeln einige Patienten auch ein Lymphödem [3], was die korrekte Diagnose eines Lipödems noch schwieriger macht. Ein Stemmer Zeichen (keine Hautfaltenbildung im Bereich der 2. Zehe) ist in der Regel aber negativ. Allerdings ist eine generelle Schwellungsneigung bei über 90% der Betroffenen zu beobachten, vor allem mit einer Zunahme der Schwellungen im Tagesverlauf. In der Mehrheit der Patienten zeigt sich auch ein Kältegefühl, welches objektiv zu erkennen ist an einer kühlen Hauttemperatur der betroffenen Stellen im Gegensetz zu den nicht betroffenen Stellen.

Der neue "Munich Lipedema Score"

In Zusammenarbeit mit Dr. Dominik von Lukowicz (Lipocura®) wurde der neue „Munich Lipedema Score“ über die letzten Jahre entwickelt und 2019 publiziert (MÄC). Das Ziel der Arbeit war die Etablierung der klinischen Standards zur Diagnosesicherung auf Grundlage von klinischem Erscheinungsbild und operativem Korrelat an 8000 von Lipödem betroffenen Patientinnen. Der Score wird angewendet bei Patientinnen ohne relevantes Lymphödem (negatives Stemmer Zeichen, keine Fußrückenschwellung, sonographisch keine deutlich erweiterten Lymphspalten) und ohne morbide Adipositas mit BMI < 40. Die Anamnese und die Beschwerdesymptomatik werden im Unterschied zu den gängigen Klassifikationen ihrem Stellenwert entsprechend berücksichtigt. Die typischen Beschwerden beim Lipödem werden hierbei erstmalig miteinbezogen wobei der Schwerpunkt auf der Schmerzsymptomatik liegt. Die Bewertung der Kriterien erfolgt mit Punkten, die Klassifikation ist einfach durchführbar. Es werden 4 Scorestufen unterteilt, aus der Einteilung wird die Op-Indikation abgeleitet. Besonders hilfreich ist die Berücksichtigung der Scorestufe bei Patientinnen mit schmerzhaftem Lipödem Stadium 1 und 2 (n. Herpetz). Hier kann nun mit dem dargestellten Werkzeug eine eindeutige Operationsindikation bejaht oder verneint werden.

Stufe 0: Kein gesichertes Lipödem 0-7 Punkte
Stufe 1: Initiales Lipödem bis 14 Punkte
Stufe 2: Manifestes Lipödem 15 – 30 Punkte
Stufe 3: Fortgeschrittenes Lipödem > 30 Punkte

Interpretation

Eine Op-Indikation besteht bei einem manifesten Lipödem, also ab Stufe 2.
Bei fortgeschrittenem Lipödem, also bei Stufe 3, ist eine dringliche Op-Indikation gegeben.
Bei einem initialen Lipödem ist unter Berücksichtigung des in der Regel progredienten Verlaufs eine operative Behandlung durch eine Liposuktion kritisch abzuwägen.

Nicht zuletzt aufgrund der aktuellen politischen Diskussionslage zur Kostenübernahme der Lipödem Operationen durch die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland, ist für eine bedarfsgerechte klinische Versorgung der Patientinnen eine Verbesserung der Diagnostik essentiell. Der Munich Lipedema Score beruht auf umfangreicher Expertise und klinischer Erfahrung und berücksichtigt die wichtigsten klinischen Faktoren, sowie Anamnese und Sonographie. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien sowie mit Betrachtung von relevanten Nebenerkrankungen kann die Diagnosesicherung beim Lipödem verbessert und erstmalig standardisiert werden.

Referenzen

[1] E. Wenczl, J. Daroczy, [Lipedema, a barely known disease: diagnosis, associated diseases and therapy], Orvosi hetilap 149(45) (2008) 2121-7.
[2] D.W. Buck, 2nd, K.L. Herbst, Lipedema: A Relatively Common Disease with Extremely Common Misconceptions, Plastic and reconstructive surgery. Global open 4(9) (2016) e1043.
[3] A. Warren Peled, E.A. Kappos, Lipedema: diagnostic and management challenges, International journal of women's health 8 (2016) 389-95.

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